1. Cos’è
La tossina botulinica utilizzata in ambito medicale è un derivato della tossina prodotta dal batterio Clostridium Botulinum. Questa tossina agisce andando a bloccare al conduzione nervosa a livello dei recettori neuromuscolari causando quindi una paralisi flaccida dei muscoli che colpisce. È una tossina così potente che ne basta una minima quantità per essere pericolosa per la vita, tanto è vero che è considerata il veleno più potente in natura. Infatti, una volta entrata in circolo in seguito a una ferita infetta o dopo l’ingestione di cibi contententi la tossina, causa rapidamente e persistentemente la paralisi della muscolatura respiratoria e la morte.
Lo sviluppo tecnologico ha portato alla creazione di versioni “ingegnerizzate” di questa sostanza in modo da renderla estremamente sicura per l’utilizzo in medicina, anche in modo da esaltarne alcune caratteristiche, come la durata nei tessuti (che nella muscolatura della vescica può superare un anno!).
2. A cosa serve
Le caratteristiche che rendono la tossina botulinica molto temibile in natura sono le stesse che la rendono particolarmente attraente in medicina. Infatti, permette di bloccare o ridurre l’attività di alcuni muscoli che risultano iperfunzionanti in modo molto selettivo, mirato, sicuro e persistente nel tempo.
Gli ambiti in cui con il tempo è stata adottata sono quindi svariati, tra cui la medicina estetica (per il trattamento delle rughe di espressione), le contratture muscolari che possono causare dolore muscolare e alterazioni posturali in alcune patologie, il trattamento dell’emicrania muscolo tensiva e, appunto la gestione delle problematiche relative alla vescica iperattiva e all’incontinenza urinaria.
Come noto, alcune forme di incontinenza urinaria e di sindrome della vescica iperattiva sono causate da un funzionamento anomalo del muscolo proprio della vescica (il muscolo detrusore), in quale si può contrarre in modo indipendente dalla volontà causando una sensazione di urgenza minzionale e delle fughe urinarie.
Quando questa condizione, detta “iperattività detrusoriale”, viene osservata durante un esame urodinamico può essere trattata in modo molto efficace con l’infiltrazione intradetrusoriale di tossina botulinica a basso dosaggio, che, nel caso della sostanza che è approvata per l’inifiltrazione intravescicale, si chiama Onabotulinumtoxin A (BotoxTM).
La tossina botulinica è così efficace nel trattamento dell’iperattività detrusoriale che porta a una risoluzione dei sintomi fino all’80% dei casi.
3. Come si esegue
Per eseguire una infiltrazione intradetrusoriale di tossina botulinica è necessario effetttuare una cistoscopia, ovvero un esame che prevede l’utilizzo di uno specifico strumento chiamato “cistoscopio” (fig 1) che permette di accedere alla cavità vescicale con una telecamera montata in punta allo strumento.
Tramite questo strumento e sotto visione diretta si utilizza un lungo ago endoscopico flessibile cui viene collegata la siringa contentente il farmaco per effettuare l’infiltrazione della sostanza in 5 punti della vescica, andando a distribuire il farmaco in modo più ampio possibile a livello della parete.
La manovra, se eseguita con l’ausilio di un cistoscopio flessibile, può essere eseguita ambulatorialmente con la sola anestesia locale e non richiede un periodo di convalescenza dopo la procedura.
L’anestesia locale consiste nella instillazione vescicale di una soluzione contenente lidocaina e bicarbonato di sodio circa 30 minuti prima della procedura, in modo da ridurre il discomfort relativo alle iniezioni.
Come unici accorgimenti, è opportuno aver cura di aver effettuato una urocoltura negativa nei 10 giorni precedenti la procedura e avere a disposizione dei recenti esami della coagulazione.
4. Possibili controindicazioni ed effetti collaterali
L’infiltrazione intradetrusoriale di tossina botulinica è una procedura molto sicura. Le complicanze sono molto rare e generalmente autolimitanti.
Le più frequenti possono essere la presenza di macroematuria (sangue nelle urine) nelle ore successive la procedura, che può protrarsi anche per alcuni giorni ma che quasi sempre si risolve spontaneamente e le infezioni urinarie, per cui tuttavia nella grande maggioranza dei casi è sufficienete assumere alcuni giorni di terapia antibitica.
In letteratura è descritto fino a un rischio del 20% di ritenzione urinaria, che tuttavia si presenta principalmente a dosaggi elevati (adottati quasi esclusivamente nel trattamento di problematiche urinarie di origine neurologica) e comunque è reversibile in relazione alla progressiva perdita di efficacia della tossina con il passare del tempo.
In caso di insorgenza di ritenzione urinaria potrebbe essere necessario effettuare per alcuni giorni lo svuotamento della vescica con dei cateterismi estemporanei (ovvero cateteri che vengono inseriti e immediatamente rimossi).
Un’altra possibile problematica rara (<0.1%) è la diffusione del farmaco che può provocare debolezza muscolare e diplopia (vista doppia) che può protrarsi anche per giorni. Per ridurre il rischio di questo tipo di disturbo, l’infiltrazione di tossina botulinica è controndicata in alcune specifiche patologie neuromuscolari come la miastenia gravis.